近年來，廣東省清遠(yuǎn)連州市醫(yī)共體以省級(jí)緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式綜合改革試點(diǎn)和醫(yī)防協(xié)同試點(diǎn)創(chuàng)建工作為契機(jī)，以高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“兩慢病”）防治管理為突破口，積極探索實(shí)行“兩慢病”免費(fèi)藥物治療，做實(shí)慢病醫(yī)防融合，構(gòu)建起縣鄉(xiāng)村三級(jí)聯(lián)動(dòng)分級(jí)診療模式，使得縣域慢性病防控管理能力整體提升，努力使群眾不生病、少生病，切實(shí)推動(dòng)從以治病為中心轉(zhuǎn)向以人民健康為中心轉(zhuǎn)變。

　　在此過程中，連州市建立了分級(jí)分標(biāo)分片管理體系。2020年8月，連州市醫(yī)療總院慢病管理中心掛牌成立,依托連州市醫(yī)共體智慧基層信息管理平臺(tái)，對(duì)慢性病實(shí)行三級(jí)精準(zhǔn)共管?？h級(jí)綜合醫(yī)院（含中醫(yī)院）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別設(shè)立慢病專科門診和家庭醫(yī)生綜合門診部，將村衛(wèi)生站納入轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，建立慢性病防治網(wǎng)絡(luò)?？h級(jí)綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將慢性病人群分為高危組、中危組、低危組三個(gè)等級(jí)，對(duì)應(yīng)紅標(biāo)、黃標(biāo)、綠標(biāo)進(jìn)行分標(biāo)管理，由縣級(jí)醫(yī)院?？茖＜覉F(tuán)隊(duì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和鄉(xiāng)村醫(yī)生分工協(xié)作，實(shí)施分級(jí)、分標(biāo)、團(tuán)隊(duì)網(wǎng)格化分片防治。對(duì)于明確患高血壓、糖尿病的高危人群，對(duì)患者開展有針對(duì)性的健康管理和健康宣教。紅標(biāo)患者由縣級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)管理與治療，黃標(biāo)患者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理與治療，綠標(biāo)患者由村衛(wèi)生站協(xié)同隨訪管理。同時(shí)為保證縣鄉(xiāng)村三級(jí)聯(lián)動(dòng)分級(jí)管理，依據(jù)慢病患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整色標(biāo)，按病種轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)三級(jí)上下聯(lián)動(dòng)精準(zhǔn)共管，分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診模式持續(xù)完善，促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置、高效利用。

　　完善慢性病一體化管理模式。由連州市醫(yī)療總院統(tǒng)一規(guī)劃組織，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位組建縣域醫(yī)共體慢性病管理團(tuán)隊(duì)?？h級(jí)綜合醫(yī)院心血管?？坪蛢?nèi)分泌?？漆t(yī)生為主要技術(shù)支撐，擔(dān)任團(tuán)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為依托，鄉(xiāng)村醫(yī)生兼任健康指導(dǎo)員為延伸組成團(tuán)隊(duì)成員，建立起“縣級(jí)醫(yī)院專家+基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生、護(hù)士+公衛(wèi)醫(yī)生+鄉(xiāng)村醫(yī)生+村衛(wèi)生健康員”組成的“5+”聯(lián)合診療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，對(duì)轄區(qū)納入管理的患者，按病種及管理等級(jí)分標(biāo)、分片實(shí)行健康服務(wù)網(wǎng)格化管理。為轄區(qū)居民提供安全、有效、連續(xù)、便捷、價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和健康綜合服務(wù)，解決群眾看病難、看病貴的問題，逐步實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療就醫(yī)秩序。

　　優(yōu)化慢性病信息互通共享機(jī)制。依托連州市醫(yī)共體智慧基層信息管理平臺(tái)，醫(yī)共體成立醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、病理診斷、心電診斷、遠(yuǎn)程醫(yī)療及消毒供應(yīng)等6個(gè)“資源共享中心”，創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)“基層檢查、基層收費(fèi)、上級(jí)診斷”診療模式，形成“上可接省級(jí)大三甲、下可聯(lián)基層衛(wèi)生院”就醫(yī)新格局，實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)共享，實(shí)現(xiàn)資源共享“一張網(wǎng)”，分級(jí)診療基礎(chǔ)更加夯實(shí)。截至目前，醫(yī)學(xué)影像診斷中心已累計(jì)為縣域內(nèi)患者150多萬人次進(jìn)行集中診斷，基層衛(wèi)生院檢查量大幅度增加；醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心全面接管并有效運(yùn)營(yíng)，檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果縣域內(nèi)互認(rèn)。

　　全面整合資源提升服務(wù)能力。一是組建以連州市人民醫(yī)院為牽頭醫(yī)院，構(gòu)建涵蓋縣域內(nèi)18個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的緊密型醫(yī)共體，整合縣域醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體“行政、人員、財(cái)務(wù)、質(zhì)量、藥械、信息”六個(gè)方面統(tǒng)一建設(shè)，并利用廣清醫(yī)療幫扶、廣醫(yī)附二院等省內(nèi)大醫(yī)院緊密“組團(tuán)式”幫扶，加強(qiáng)人才培養(yǎng)和重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，全面提升縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，促進(jìn)患者回流和資源下沉。二是連州市醫(yī)療總院選派醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)骨干“下沉”連州鎮(zhèn)、星子鎮(zhèn)、東陂鎮(zhèn)分院三個(gè)基層醫(yī)療區(qū)域中心醫(yī)院，直接參與成員單位的行政管理、技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)開展，快速提升基層醫(yī)療區(qū)域中心醫(yī)院服務(wù)能力，群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性提高。

　　深入實(shí)行“兩慢病”免費(fèi)藥物治療。通過制定《連州市醫(yī)療總院高血壓、2型糖尿病免費(fèi)藥物治療工作實(shí)施方案（試行）》，2022年初在西岸鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者免費(fèi)藥物治療試點(diǎn)，6月起逐步在全市基層分院全面鋪開。截至6月底，連州市免費(fèi)藥物治療高血壓患者7025人次、2型糖尿病患者1991人次；發(fā)放基本降壓藥4種17682盒，基本降糖藥3種3575盒，發(fā)放藥物總金額120132.04元。

　　隨著高血壓、糖尿病患者免費(fèi)藥物治療工作的開展，連州市“兩慢病”患者服藥依從性、隨訪依從性不斷提高。截至6月底，連州市在管高血壓病患者19103例，規(guī)范管理率87.6%，高血壓患者血壓控制率88.3%；在管糖尿病患者4338例，規(guī)范管理率86.4%，糖尿病患者血糖控制率81.7%，“兩慢病”規(guī)范管理率及控制率均遠(yuǎn)超國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作要求。

　　來源：健康中國(guó)觀察